สรุปหัวขัอสำคัญของการประชุม MPN Horizons 2022 ตอนที่ 1
EP1: การพัฒนาและการกลายพันธ์ของโรค MPNs
Dr. Martin Ellis พูดถึง การพัฒนาของโรคที่อาจจะเกิดขึ้นได้ คือ โรคเลือดข้น PV และ โรคเกล็ดเลือดสูง ET กลายเป็น โรคพังผืดในไขกระดูก MF และ กลายเป็นโรค มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน AML
ผู้ป่วยที่ตรวจการกลายพันธ์ ของยีน Jak2, Calr, MPL , Jak2 exon 12 ไม่พบ ไม่ควรละเลยการตรวจแบบ NGS นะครับ หากตรวจ NGS แบบ multiple gene panel แล้วยังไม่พบ ก็ตรวจ BCR-ABL แบบ FISH (แม้ผลการเจาะไขกระดูกจะปกติ)
ตามขั้นตอนนี้ จะได้ครบถ้วนกระบวนการตรวจและไม่พลาดโอกาสในการรักษา ประโยชน์อีกอย่างของการตรวจ ยีนแบบ multiple panel คือ บางคนมียีนกลายพันธุ์มากกว่า 1 ตัวพร้อมๆกัน โรคอาจจะรุนแรงกว่า
ในอดีตจนถึงปัจจุบัน ยาในกลุ่ม MPN เป็นการรักษาแบบหว่านแห หรือมุ่งเป้าเพื่อการรักษา Jak2 mutation เท่านั้น
การออกแบบยาในอนาคตจะมีความเจาะจงต่อชนิดของการกลายพันธุ์มากขึ้น
การรับทราบข้อมูลชนิดยีนกลายพันธุ์ที่ถูกต้อง มีผลต่อการเลือกยาที่จะมีมาใหม่ๆในอนาคตและการวางแผนการรักษาที่เฉพาะเจาะจงและได้ผลลัพธ์ที่ดีมากสำหรับผู้ป่วย
Cr: Many thanks for the informative and interesting presentation to Dr. Martin Ellis
สรุปหัวข้อสำคัญของการประชุม MPN Horizons 2022 ตอนที่ 2
EP2: อัพเดทกลุ่มยา JAK Inhibitor
ยากลุ่ม targeted therapy มุ่งเป้าไปยับยั้งขัดขวางการส่งสัญญาณการทำงานของยีนที่ก่อให้เกิดอาการ จึงไม่ได้ทำหน้าที่รักษาโรคหรือลดการกลายพันธุ์ แต่เป็นการลดขนาดม้าม ลดอาการได้ดี
กลุ่มยา JAK inhibitors in 2022
– Ruxolitinib (Jakavi) เป็นยาหลัก
– Fedratinib ใช้แทนเมื่อทนต่อผลข้างเคียงไม่ได้ หรือไม่ตอบสนองต่อยาหลัก
– Pacritinib สำหรับใช้แทนเมื่อมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ
– Momelotinib สำหรับใช้แทนเมื่อมีภาวะซีด
ควรติดตามการรับรองยา momelotinib น่าจะได้รับการรับรองจาก FDA เร็วๆนี้ ขณะนี้ได้เข้ากระบวนการขอรับรองยาแบบเร่งด่วน และยังมียาตัวใหม่ๆที่กำลังรอการอนุมัติ และ ที่กำลังทำการศึกษาอยู่
Cr: Many thanks for informative and intetesting presentation to Dr. Mesa Ruben.
สรุปหัวข้อสำคัญของการประชุม MPN Horizons 2022 ตอนที่ 3
EP 3: การวินิจฉัยโรคเลือดข้น PV ตามเกณฑ์ ของ WHO 2016
มี 3 ข้อกำหนดหลัก และ 1 ข้อกำหนดรอง
ข้อกำหนดหลัก
1) ชาย HB>16.5 g/dl หรือ HCT>49% , หญิง HB>16.0 g/dl หรือ HCT> 48%
หรือมีการเพิ่มปริมาณของเม็ดเลือดแดง(red cell mass)มากกว่า 25% ของปริมาณปกติ
2) ผลการตรวจไขกระดูก มีการเพิ่มจำนวนเม็ดเลือด(hypercelluarity) คือการเพิ่มจำนวนของเซลล์เม็ดเลือดตัวอ่อนเมื่อเปรียบเทียบกับค่าปกติที่กำหนดไว้ตามอายุ (ค่าปกติ cellularity จะแปรผันไปตามอายุ ซึ่งมีค่าระหว่าง 30-70%) มีภาวะ ไขกระดูกงอกเกินทุกส่วน (panmyelosis) ร่วมกับการมีจำนวนมากของเม็ดเลือดแดง ขาวและเกล็ดเลือดอย่างโดดเด่น การมีขนาดของเกล็ดเลือดตัวโตเต็มวัยที่มีขนาดแตกต่างกันมาก (pleomorphic)
3) พบการกลายพันธุ์ของ JAK2V617F หรือ JAK2 Exon12
ข้อกำหนดรอง
1) ตรวจพบค่า erythropoietin (EPO) ต่ำ
หลักการคือเมื่อพบตรงตามข้อกำหนดหลัก 3 ข้อแล้ว ไม่จำเป็นต้องตรวจ EPO ในข้อกำหนดรอง จะถูกวินิจฉัย PV ได้ทันที
หากพบว่ามีเพียง 2 ข้อแรก ตามข้อกำหนดหลัก จำเป็นต้องตรวจEPO เพื่อยืนยัน ต้องพบ 2 ใน 3 ของข้อกำหนดหลัก และ 1 ข้อกำหนดรอง จึงจะถูกวินิจฉัย PV ได้
ข้อกำหนดหลักข้อ 1 (HB ,HCT) พบใน PV ทุกคนที่ยังไม่เคยได้รับยาอยู่แล้ว มักจะเจอข้อนี้ก่อนจากการตรวจสุขภาพทั่วไป(cbc) เมื่อสงสัย PV จึงนำไปสู่การตรวจขั้นตอนอื่นเพื่อยืนยัน
หากใครไม่ได้ตรวจไขกระดูกและ EPO ทั้ง2 อย่าง ไม่สามารถถูกวินิจฉัย PV ได้
หรือตรวจไขกระดูกยืนยันได้แต่ ไม่พบยีน Jak2 และไม่ได้ตรวจ EPO ก็ถูกวินิจฉัย PV ไม่ได้
*** กรณีที่พบ Jak2 และยืนยัน EPO ต่ำ หมออาจจะไม่ตรวจไขกระดูก ก็ได้ เพราะถือว่าครบ 2+1 แล้ว
กรณีที่ HB/HCT > 18.5/55.5% ในผู้ชาย และ >16.5/49.5% ในผู้หญิง หมออาจไม่เจาะไขกระดูก ถือว่าชัดเจน แต่ตรวจข้อกำหนดรอง EPO เพื่อยืนยันแทน
การเจาะไขกระดูก จะช่วยในการประเมินความเป็นไปของโรคว่ามีโอกาสพัฒนาไปเป็น MF ได้หรือไม่ เพราะมีการย้อมสีเซลล์ดูปริมาณผังผืด
ส่วนใหญ่ เมื่อตรวจ ไขกระดูก หมอจะส่งตรวจ karyotype( รูปร่าง ขนาด ของโครโมโซม)ด้วย แต่หากต้องการตรวจเฉพาะ karyotype ก็สามารถตรวจจากเลือดหรือชิ้นเนื้อได้
กรณี PV หากพบ Jak2 แล้วก็อาจจะไม่จำเป็นต้องดู karyotype เพราะส่วนใหญ่ปกติเนื่องจาก jak2 เป็นกการกลายพันธุ์ในระดับยีน(DNA) ไม่ใช่ระดับโครโมโซม
กรณีไม่พบ jak2 หรือกรณีผลเลือดคาบเกี่ยว ET หรือสงสัย ETด้วย เช่น เกล็ดเลือดสูงมาก ควรต้องตรวจไขกระดูก และ karyotype เพื่อแยก PV จาก ET หรือ CML
Cr: Many thanks to Dr. Naveen Pemmaraju’s slide presentation.
สรุปหัวข้อสำคัญการประชุม MPN Horizons 2022 ตอนที่ 4
EP 4: หลักการวินิจฉัย โรคเกล็ดเลือดสูง ET ตามเกณฑ์ของ WHO 2016
มี 4 ข้อกำหนดหลัก และ 1 ข้อกำหนดรอง
หากได้ครบ 4 หลัก ไม่จำเป็นต้องตรวจตามข้อกำหนดรอง วินิจฉัยว่าเป็น ET ได้เลย
หากมีครบเพียง 3 หลัก ต้องตรงตามข้อกำหนดรอง จึงจะวินิจฉัยเป็น ET ได้ (3+1)
ข้อกำหนดหลัก
1 ) เกล็ดเลือด >450*10^9/L
2 ) ผลตรวจไขกระดูก พบการเพิ่มจำนวนเซลล์เกล็ดเลือดและจำนวนของเกล็ดเลือดตัวเต็มวัยที่มีขนาดใหญ่จำนวนมากและมีนิวเคลียสที่มีรูปร่างเป็นกลีบมาก พบน้อยหรือไม่พบเซลล์ต้นกำเนิดของเม็ดเลือดขาวและเม็ดเลือดแดง ไม่มีเม็ดเลือดขาวหรือแดงตัวอ่อนนอกไขกระดูก( left shift) และมีผังผืด reticulum ไม่เกินระดับ1
3 ) ไม่เข้าเกณฑ์ของ WHO ในการวินิจฉัย CML PV MF MDS หรือมะเร็ง myeloid ชนิดอื่นๆ
4 ) ตรวจพบยีนกลายพันธุ์ Jak2 Calr หรือ MPL
ข้อกำหนดรอง
1 ) ตรวจพบ clonal marker เช่นความผิดปกติของโครโมโซม หรือไม่พบหลักฐานของการเกิด reactive thrombocytosis
จะเห็นว่าโรคเกล็ดเลือดสูง ET มีข้อกำหนดหลักมากกว่าโรคเลือดข้น PV อยู่ 1 ข้อ แต่ข้อที่ 3 จะเป็นตัวแยก ET ออกจากโรคอื่นที่มีความคล้ายกัน เช่น PV MDS MF
ยกตัวอย่าง หากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น PV ก็จะไม่ตรงกับข้อกำหนดข้อ 2 และ 3 ด้วย ซึ่งไม่สามารถได้ครบ 3+1 หลักเกณฑ์นี้จึงแยก PV/ET ออกจากกันชัดเจน
จะเห็นว่าการวินิจฉัย ET ไม่ใช่เรื่องยากหากพบการกลายพันธุ์ในข้อ 4 หากไม่พบข้อ 4 ก็จะต้องตรวจเพิ่มตามข้อกำหนดรอง ซึ่งคือการตรวจความผิดปกติของโครโมโซม หรือตรวจยืนอื่นเพิ่ม หากพบยีนกลายพันธุ์นอกเหนือจากข้อ 4 เราเรียกว่า triple negative mutation แสดงว่าครบเกณฑ์การวินิจฉัย 3+1
แต่หากตรวจยีนอื่นไม่พบเลย และไม่มีหลักฐานว่าเกิดโรคแบบ reactive (ขึ้นกับสภาพแวดล้อม การใช้ชีวิต) ครบ 3+1 ก็สามารถถูกวินิจฉัยเป็น ET ได้แบบ unclassifiable หรือยังจำแนกกลุ่มไม่ได้
Cr: Many thanks for Dr. Naveen Pemmaraju’s slide presentation
สรุปหัวข้อสำคัญการประชุม MPN Horizons 2022 ตอนที่ 5
EP 5: หลักการวินิจฉัย โรคพังผืดในไขกระดูก PMF ตามเกณฑ์ของ WHO 2017
เกณฑ์การวินิจฉัย ระยะก่อนมีพังผืด (prePMF)
การวินิจฉัยอาศัยเกณฑ์หลัก 3 ข้อ และเกณฑ์รอง 1 ข้อ
เกณฑ์หลัก (Major criteria)
1. Megakaryocyte proliferation and atypia โดยไม่พบ reticulin fibrosis มากกว่า grade 1 ร่วมกับมีจำนวนเซลล์ในไขกระดูกเพิ่มขึ้น (increased age-adjusted BM cellularity) จากการมี granulocytic proliferation และมักพบเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดแดงลดลง (decreased erythropoiesis)
2. ไม่เข้าเกณฑ์วินิจฉัยขององค์การอนามัยโลก สำหรับโรค BCR-ABL1 + CML, PV, ET, MDS, หรือ myeloid neoplasms อื่นๆ
3. ตรวจพบ JAK2, CALR หรือ MPL mutation หรือ ถ้าไม่พบ mutation ทั้งสามข้างต้น แต่ตรวจพบ clonal marker อื่นๆ หรือ ไม่พบ minor reactive BM reticulin fibrosis
เกณฑ์รอง (Minor criteria) พบมีอย่างน้อย 1 ข้อต่อไปนี้
1. ซีดที่ไม่อธิบายด้วยโรคร่วมอื่นๆ
2. Leukocytosis ≥ 11,000/μL
3. Palpable splenomegaly
4. ระดับ serum lactate dehydrogenase เพิ่มขึ้น
* แต่ละข้อต้องตรวจพบอย่างน้อยสองครั้งติดต่อกัน (confirmed in 2 consecutive determinations)
Cr: Many thanks for Dr. Naveen Pemmaraju’s slide presentation.