MPN Horizons Virtual Conference 2021:November 12-14
สรุปประเด็นสำคัญ ตอนที่ 1
Ropeginterferon Alfa 2b (Besremi)
เป็น pegylated interferon ที่ได้รับการรับรองเป็นยาใช้แบบเดี่ยว กับผู้ใหญ่ที่ป่วยด้วยโรค polycythemia vera ที่ไม่มีภาวะม้ามโต
ผลิตมาเป็นแบบปากกาฉีด pre-filled ที่ผู้ป่วยสามารถฉีดเองที่บ้านได้ สามารถกำหนดปริมาณในการฉีดได้ ฉีดบริเวณใต้ผิวหนัง subcutaneous
ดร. Heinz Gisslinger ได้เปิดเผยข้อมูลจากผลการทดลองการใช้ Ropeginterferon แบบต่อเนื่องเป็นเวลานาน
– ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย ropeginterferon มีแนวโน้มที่จะไม่ต้องทำ phlebotomy หลังจากปีที่ 4 และ 5 ขึ้นไป ดีกว่าเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาหลักเดิม
– Ropeginterferon สามารถควบคุมปริมาณ hematocrit และลดการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน (thromboembolic events)ในผู้ป่วย PV ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
– พบการพัฒนาของโรคน้อย ในระหว่างการใช้ยาเป็นระยะเวลายาวนาน ซึ่งเป็นผลจากการตอบสนองในระดับโมเลกุล(ยีน) ได้อย่างดี
– ไม่พบสัญญาณของอาการที่ส่งผลเรื่องความปลอดภัย ในการใช้ในปีที่ 5 เป็นสิ่งยืนยันได้ว่าผู้ป่วยสามารถทนต่อยานี้ได้ดีในการใช้ระยะยาว
Cr: Many thanks for the informative and impressive presentations to Speaker: Prof. Heinz Gisslinger
และขอขอบคุณ คุณบูรชัย ที่ช่วยสรุปข้อมูลร่วมกับผมในการประชุมครั้งนี้ #mpnhz21
MPN Horizons Virtual Conference 2021; November 12-14
สรุปประเด็นสำคัญ ตอนที่ 2
การพัฒนาของโรคไปเป็นอาการอื่นๆที่ต้องใช้ยาเพื่อแก้ไข
1 ใน โรคเลือดข้น PV เมื่อโรคดำเนินไปถึงจุดที่เกิดการขาดธาตุเหล็ก ยาที่แนะนำให้ใช้คือ PTG-300 ( rusfertide )
2 เมื่อเกิดภาวะซีดใน โรคพังผืดในไขกระดูก MF ยาที่ใช้ได้คือ momelotinib, CPI-0610, pacritinib
3 ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ใน MF ยาที่ใช้ได้คือ momelotinib, pacritinib
4 การได้รับธาตุเหล็กมากเกินไปจากการให้เลือดในผู้ป่วย MF ยาที่ใช้ได้คือ การทำคีเลชั่น (ดูดเลือดออกมาเพื่อกำจัดธาตุเหล็กและใส่กลับเข้าไปในร่างกาย)
Cr: Many thanks for the informative and impressive presentations to Prof. Andrew Kuykendall และ คุณบูรชัย ที่ช่วยกันสรุปข้อมูล #mpnhz21
MPN Horizons Virtual Conference 2021: November 12-14.
สรุปประเด็นสำคัญ ตอนที่ 3
การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต(การปลูกถ่ายไขกระดูก): Stem Cell Transplantation
ปัญหาหลักที่เกิดขึ้นหลังการทำ sct คือ
1 graft versus host (GvHD)
2 graft versus myelofibrosis effect
เกิดจาก T cell ของ donor ต่อต้านเซลล์ผู้ป่วย และ เซลล์ที่ก่อให้เกิด myelofibrosis
เมื่อใด จึงควรทำ sct
เมื่อเกิด blast phase(ตัวอ่อนของเม็ดเลือดขาวถูกสร้างขึ้นจากอวัยวะอื่นนอกไขกระดูก)
เกิดได้จาก
1 PV/ET พัฒนาไปเป็น post-PV/ET และเกิด blast
2 MF (20%) ที่มี blast
อัตราความสำเร็จในการทำ sct คือ 60% ในคนที่ทำเร็จ หลังทำ sct สามารถทำให้ ระดับเกรดของผังผืด (fibrosis grade)จาก MF3 เป็น MF0 ได้หลังจาก 100 วัน
จากอดีต การทำ sct ในยุโรปมีจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ และสามารถทำได้ในผู้ป่วยที่มีอายุสูงขึ้นเรื่อยๆ
มีการพัฒนาการทำ sct จากอดีต อัตราการรอดชีวิตในช่วงปี 1980-1995 คือ 4.6 ปี
ในช่วงปี 1196-2007 เพิ่มขึ้นเป็น 6.5 ปี
Cr: Many thanks for informative and impressive presentation to Prof. Nicolaus Kroger และ ขอขอบคุณ คุณบูรชัยที่ช่วยสรุปข้อมูล #mpnhz21
MPN Horizons Virtual Conference 2021;November 12-14
สรุปประเด็นสำคัญ ตอนที่ 4
ในตอนที่ 3 ได้พูดถึงภาพรวมของการปลูกถ่ายไขกระดูกหรือการทำ sct ในตอนที่ 4 นี้ขอพูดต่อในเรื่องที่สำคัญคือ การเลือกผู้ป่วย
อันดับแรกต้องดู risk factors
ลองให้คะแนนก่อนว่าเราถูกจัดอยู่ในกลุ่มใด โดยเอาคะแนนของแต่ละความเสี่ยงมารวมกัน
กลุ่มที่ถูกเลือก คือกลุ่ม high risk
และ intermediate-2
เนื่องจาก 2 กลุ่มนี้มีอัตราการรอดชีวิตต่ำมาก
การใส่คะแนน ความเสี่ยง
1 อายุ มากกว่า 65 ได้ 1 คะแนน
2 อาการพื้นฐานที่ส่งผลต่อร่างกาย เช่น เพลีย อ่อนแรง เหงื่อออกกลางคืน เป็นไข้ คัน และน้ำหนักลด ได้ 1 คะแนน
3 ฮีโมโกลบิน (hb) ต่ำกว่า 10 ได้ 2 คะแนน
4 เม็ดเลือดขาวมากกว่า 25×10^9/L ได้ 1 คะแนน
5 blast มากกว่าหรือเท่ากับ 1% ได้ 1 คะแนน
รวมทั้งหมด คะแนนเต็มคือ 6
เท่ากับ 5 หรือ 6 คือ high เสี่ยงสูง
3-4 คือ เสี่ยงปานกลางระดับ 2 ( intermediate-2)
2 กลุ่มนี้ถูกจัดให้อยู่ในผู้ที่ควรถูกเลือกเพื่อทำ sct
สำหรับผู้ป่วย post PV/ET อัตรารอดใน high risk เพียง 2 ปี ใน intermediate-2 4.4 ปี
ทำไมจึงเลือก 2 กลุ่มนี้
จากการศึกษาเปรียบเทียบผลหลังทำ sct พบว่า อัตรารอดชีวิตของกลุ่ม int-2 และ high มีสูงกว่าการไม่ทำ sct มาก หลังจากระยะเวลาผ่านไป 4 ปี (ดูรูป C)
จะเห็นว่าใน A ซึ่งเป็น low risk การทำ sct มีอัตรารอดชีวิตต่ำกว่าไม่ได้ทำในช่วงแรก(เสี่ยงกว่าไม่ได้ทำ) จะสูงกว่าก็เมื่อเวลาผ่านไปประมาณ 10 ปี และไม่ได้แตกต่างกันมาก
ส่วน รูป B เป็น int-1 หลังทำในช่วงแรกมีอัตรารอดต่ำกว่าไม่ได้ทำ และจะสูงกว่าเมื่อเวลาผ่านไปประมาณ 5 ปี และไม่ได้แตกต่างกันมาก
จากกราฟด้านล่างจะเห็นว่า ในกลุ่ม int-2 และ high มีสัดส่วนผู้ป่วยที่รอดชีวิตมากกว่า (กราฟเส้นทึบอยู่สูงกว่ากราฟเส้นบาง)อย่างมีนัยสำคัญ
สรุปหลักการคัดเลือกผู้ป่วยทำ sct
1 high และ int-2 จากการให้คะแนน dipss score และมีอายุต่ำกว่า 70 ปี
2 int-1 ที่อายุต่ำกว่า 65 และต้องมีภาวะอย่างใดอย่างหนึ่งคือ รับการให้เลือดเป็นประจำเนื่องจากภาวะซีด , มี blast ในเลือดมากกว่า 2% หรือ มีความผิดปกติของโครโมโซม (adverse cytogenetic)
ส่วนใหญ่เกิดจากการมีการกลายพันธุ์มากกว่า 1 ชนิดขึ้นไป
3 ผู้ป่วย low risk ไม่ควรทำ sct แต่ต้องคอยติดตามเฝ้าระวัง เมื่อการพัฒนาของโรคมีมากขึ้น
Cr: Many thanks for informative and impressive presentations to Prof. Nicolaus Kruger และ คุณบูรชัย ที่ช่วยสรุปข้อมูล #mpnhz21
MPN Horizons Virtual Conference 2021:November 12-14
สรุปประเด็นสำคัญ ตอนที่ 5
ในตอนที่ 4 ได้พูดถึงวิธีการเลือกผู้ป่วยโรคพังผืดในไขกระดูก MF สำหรับทำการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด หรือ การปลูกถ่ายไขกระดูก (sct) ในตอนที่ 5 ซึ่งเป็นตอนสุดท้ายของการทำ sct ขอจบด้วยประเด็น คะแนนที่ใช้ประมินความเสี่ยง และ การใช้ยา Ruxolitinib
Transplant risk score เป็นสิ่งที่ใช้ประเมินความสำเร็จ ในการทำ sct
จะเห็นว่า ใน Calr และ MPL ได้ risk score ถึง 2 คะแนน แสดงว่าการกลายพันธุ์ชนิดนี้ มีอัตราการรอดชีวิตต่ำกว่าการกลายพันธุ์อื่น
อีกปัจจัยที่ได้ 2 คะแนนคือ สเต็มเซลล์จากผู้บริจาคที่ไม่เหมาะสมตรงกัน ทำให้อัตรารอดต่ำ
แนะนำให้ใช้ ruxolitinib ก่อนการทำ sct
และไม่ควรใช้นานเกินไปจนเกิดการดื้อต่อยา ruxolitinib ก่อนทำ sct
ผลของการใช้ ruxolitinib ชัดเจนว่าทำให้การทำ sct สำเร็จมากขึ้น
กราฟสีเขียวคือการใช้ ruxolitinib
ภาพบน มีการเกิดภาวะแทรกซ้อนลดลง
ภาพล่าง 2 ภาพแสดงการรอดชีวิตที่สูงกว่ามาก
Cr: Many thanks for informative and imoressive presentation to Prof. Nicolaus kruger และ คุณบูรชัย ที่ช่วยสรุปข้อมูล
MPN Horizons Virtual Conference 2021:November 12-14
สรุปประเด็นสำคัญ ตอนที่ 6
โรคเลือด MPN ในคนอายุน้อย (น้อยกว่าหรือเท่ากับ 40 ปี)
เมื่อเปรียบเทียบกับโรค MPN ในคนทั่วไป พบสิ่งที่แตกต่างอย่างเด่นชัดคือ ในกลุ่มโรค ET พบ triple negative mutation ในผู้ป่วยอายุน้อย มากถึง 29% ในขณะที่พบในผู้ใหญ่เพียง 14%
พบ ยีนกลายพันธ์ Calr ในผู้ป่วย PMF อายุน้อย 27% ในขณะที่พบในผู้ใหญ่ 20%
อัตราและระยะเวลารอดชีวิต มีสูงกว่าในผู้ใหญ่ ในทั้ง 3 กลุ่มโรค แต่โอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เกิดได้สูง ภาวะดังกล่าวคือ
-มีเลือดออก
-กล้ามเนื้อหัวใจตาย
-มีเลือดอุดตันในช่องท้องและสมอง
เพิ่งมีการเริ่มศึกษาเรื่อง MPN ในผู้ป่วยอายุน้อย ได้ไม่นาน ก่อนปี 2018 ไม่มีงานตีพิมพ์ใดๆเกี่ยวกับ MPN ในผู้ป่วยอายุน้อยมาก่อน
จนกระทั่งมีการศึกษาที่สิ้นสุดในปี 2017 โดย Mayo Clinic ทำในผู้ป่วย 361 คน ที่อายุ น้อยกว่าและเท่ากับ 40 ปี
ผลการทดลองในครั้งนั้น
พบผู้ป่วยอายุ 18-40 ปี 361 คน เป็นสัดส่วน 12% จากผู้ป่วยรวม 3023 คน
แยกเป็น โรคเกล็ดเลือดสูง ET 61%
โรคเลือดข้น PV 22%
และ โรคพังผืดในไขกระดูก PMF 17%
ผลสรุป
มีความเสี่ยงต่ำกว่าผู้ใหญ่
พบผู้ป่วยเพศหญิงเป็น ET มากกว่า
พบการอุดตันในหลอดเลือดแดงน้อยกว่าในทุกกลุ่มย่อย
พบการอุดตันในหลอดเลือดดำมากกว่าใน PV
***ต้อง note ไว้คือ ผู้ป่วย PV อายุต่ำกว่า 40 ต้องระวังการอุดตันของหลอดเลือดดำ***
1 ผู้ป่วยอายุน้อย มีปัจจัยเสี่ยงต่ำ
* Calr ใน ET และ PMF
* รูปร่างโครโมโซม(karyotype)ปกติใน PV และ PMF
*การกลายพันธุ์ในระดับยีนเกิดขึ้นได้น้อยในผู้ป่วย PMF
2 โอกาสเกิด มะเร็งเม็ดเลือดขาว 2% ET, 4% PV , 10% PMF
3 การเกิดผังผืด 16% ET, 22% PV
(ผู้บรรยายขยายความไว้ว่า ที่สัดส่วนการเกิดผังผืดมีสูง เป็นเพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้มีอายุไขที่ยาวนาน จึงตรวจพบได้มาก)
4 ระยะเวลารอดชีวิต 35 ปี ET , 37 ปี PV และ 20 ปี PMF
Cr: Many thanks for informative and impressive presentatons to Prof. Eva Lengfelder และ ขอขอบคุณ คุณบูรชัย ที่ช่วยสรุปข้อมูล #mpnhz21
MPN Horizons Virtual Conference 2021; November 12-14
สรุปประเด็นสำคัญ ตอนที่ 7
การรักษา MPN ในหญิงตั้งครรภ์
เรื่องนี้มีการศึกษากันมานานและมีมาตรฐานการรักษาเป็นที่แพร่หลายแล้ว เช่นการใช้ยา interferon และ low molecular weight heparin ในผู้ป่วยตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง
แต่ข้อมูลใหม่ ที่ผู้บรรยายเน้นมากที่สุดคือ ควรต้องให้ low molecular weight heparin เป็นเวลา 6 สัปดาห์ หลังจากคลอดแล้ว
Cr: Many thanks for interesting and informative presentation to Prof. Martin Griesshammer และ ขอขอบคุณ คุณบูรชัย ที่ช่วยสรุปข้อมูล #mpnhz21
MPN Horizons Virtual Conference 2021
สรุปประเด็นสำคัญ ตอนที่ 8
การทดลอง Pegylated interferon ในผู้ป่วย PV ( advanced PV คือผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง มีprogressionของโรค)
การศึกษาติดตามเป็นระยะเวลาเฉลี่ยแบบมัธยฐาน 7 ปี
ประสิทธิภาพของยา จากการติดตาม 66 เดือน
HR 80% ส่วน CHR 76% มีผู้ป่วย 76% ที่มี complete hematological remission คือลดการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์
ประสิทธิภาพของยาจากการใช้ยาและเฝ้าติดตามเป็นเวลา 53 เดือน
พบว่า มากกว่า 60% ที่มี การลดการกลายพันธุ์ในระดับโมเลกุล(ยีน) Molecular remission ก่อนหยุดยา ผู้ที่ใช้ยาต่อไปได้มีการลดการกลายพันธุ์แบบสมบูรณ์( CMR)
มีความเป็นพิษของยาใน 5-10% /ปี
61% ต้องหยุดยา 35% เกิดจากพิษของยา
พบความปัญหาเกิดจากการใช้ยาคือ ปัญหาที่เกิดกับหลอดเลือดและการพัฒนาของโรค
Cr: Many thanks for interesting and informative presentation to Prof. Claire Harrison และ ขอขอบคุณ คุณบูรชัยที่ช่วยสรุปข้อมูล #mpnhz21
MPN Horizons Virtual Conference 2021
สรุปประเด็นสำคัญ ตอนที่ 9
การศึกษาความเป็นไปได้ของการหยุดยา Interferon ในผู้ป่วย MPNs
-ผู้ป่วย 381 คนใช้ยา interferon alfa
-เมื่อแรกเริ่ม เปอร์เซ็นต์ของยีนกลายพันธุ์หลักเฉลี่ยในผู้ป่วยคือ 34%
-เกิดการลดการเพิ่มเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์(CHR) 77.2%
250 คนต้องหยุดใช้ยา หลังจากเวลาผ่านไป 72.4 เดือน
การหยุดยาเป็นวิธีที่ปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยที่ได้ผลการลดของเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์แล้ว และมีเปอร์เซ็นต์การกลายพันธุ์ลดลงต่ำกว่า 10%
ผู้ป่วยที่มีเปอร์เซ็นต์การกลายพันธุ์เหลือสูงกว่า 10% แต่จำเป็นต้องหยุดยา จะพบปัญหาที่ตามมาคือ
1 มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด relapse คือ โรคกลับมากำเริบ
2 โอกาสที่จะมีการลดเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ระยะยาวลดลง
Cr: Many thanks for interesting and informative presentation to Prof. Claire Harrison และ ขอขอบคุณ คุณบูรชัย ที่ช่วยสรุปข้อมูล #mpnhz21
MPN Horizons Virtual Conference 2021
สรุปประเด็นสำคัญ ตอนที่ 10
JAK Inhibitor Landscape 2021
Speaker ได้นำเสนอ ภาพรวมภูมิทัศน์ของยาที่ใช้ยับยั้งการกลายพันธ์ของยีนกลุ่ม Janus Kinase (JAK) ของปีนี้ ดังนี้ครับ
1 ยาที่ได้รับการอนุมัติแล้ว(approved)
- Ruxolitinib : ยายี่ห้อ JAKAFI สำหรับใช้เป็นยาตัวแรก (First Line) ของโรคพังผืดในไขกระดูก MF และ เป็นยาลำดับที่ 2 ของ โรคเลือดข้น PV
- Fedratinib: สำหรับใช้เป็นยาตัวแรกของโรคพังผืดในไขกระดูก MF ซึ่ง ล่าสุดเมื่อต้นเดือนพฤศจิกายนที่ผ่านมาทาง US FDA ได้อนุมัติ ยายี่ห้อ INREBIC
2 ยาที่กำลังรอการอนุมัติ (seeking approval)
- Pacritinib: สำหรับโรคพังผืดในไขกระดูก MF ที่มีปัญหา เกล็ดเลือดต่ำ
- Momelotinib: สำหรับโรคพังผืดในไขกระดูกเช่นกัน
- Ruxolitinib Combinations: การใช้ยาร่วมกันระหว่างยา Ruxolitinib กับ ยาตัวอื่นๆ
- NS-018: สำหรับโรคพังผืดในไขกระดูก
3 ยาที่อยู่ระหว่างการทดลอง (in active)
- มีหลายตัว เช่น XL-019, BMS911543 เป็นต้น
Cr: Many thanks for interesting and informative presentation to Prof. Ruben Mesa