สรุปประเด็นสำคัญของการประชุม MPN Horizons 2024: ตอน 1
EP1: State of the art: Myelofibrosis
ความก้าวหน้าทางการแพทย์: โรคพังผืดในไขกระดูก (MF:ไมเอโลไฟโบรซิส)
โรคพังผืดในไขกระดูก (MF) เป็นโรคที่ซับซ้อนซึ่งมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุที่มีโรคแทรกซ้อน
การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดสามารถรักษาให้หายได้ แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ได้รับการปลูกถ่าย
การประเมินความเสี่ยงในโลกแห่งความเป็นจริงของผู้ป่วยโรคพังผืดในไขกระดูกที่คลินิกมะเร็งในชุมชนในสหรัฐอเมริกา Verstovsek S และคณะ Ann Hematol. 2020;99:2555–64
• ในจำนวนผู้ป่วย 491 ราย มี 1 ใน 3 รายที่ไม่ได้รับการจำแนกประเภทความเสี่ยงเมื่อได้รับการวินิจฉัย
• ในจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการจำแนกประเภทความเสี่ยงเมื่อได้รับการวินิจฉัย มี 1 ใน 2 รายที่อาศัยการตัดสินทางคลินิกโดยไม่ได้ใช้ระบบการแบ่งชั้นความเสี่ยงอย่างเป็นทางการ
• การจำแนกประเภทความเสี่ยงที่แพทย์กำหนด (กล่าวคือ การตัดสินทางคลินิก) ไม่แม่นยำในผู้ป่วยประมาณ 40% โดย 85% ได้รับการประเมินต่ำเกินไป
แนวทาง EBMT และ ELN allo-HSCT ที่อัปเดตแล้ว
เผยแพร่ในวารสาร Lancet Haematology ประจำปี 2024
คำแนะนำสำคัญในการอัปเดตครั้งนี้ ได้แก่:
• ผู้ป่วยที่มี PMF และ DIPSS ระดับกลาง-2/ความเสี่ยงสูง หรือคะแนน MIPSS70 หรือ MIPSS70 ความเสี่ยงสูง หรือ MTSS ระดับความเสี่ยงต่ำหรือความเสี่ยงปานกลาง ควรได้รับการพิจารณาให้เป็นผู้มีสิทธิ์ได้รับ allo-HSCT
• ผู้สมัครทุกคนที่ม้ามโตมากกว่า 5 ซม. ใต้ชายโครงซ้ายหรือมีอาการที่เกี่ยวข้องกับม้ามโต ควรได้รับการรักษาที่มุ่งเป้าไปที่ม้าม โดยควรใช้สารยับยั้ง JAK
• ผู้บริจาคที่เป็นพี่น้องที่มี HLA ตรงกันยังคงได้รับการคัดเลือก
• การปรับสภาพแบบเข้มข้นและการปรับสภาพด้วยการทำลายไขกระดูกที่ลดลง เป็นทางเลือกที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยโรคพังผืดในไขกระดูก
• แนะนำให้ติดตามการกลายพันธุ์ของตัวกระตุ้น (Driver Mutations) หลังการปลูกถ่ายเป็นประจำ เพื่อตรวจจับและรักษาการกำเริบในระยะเริ่มต้นด้วยการฉีดลิมโฟไซต์จากผู้บริจาค
CR: Speaker and the owner of data #mpnhz24 MPN Advocates Network
สรุปประเด็นสำคัญของการประชุม MPN Horizons 2024 ตอน 2
EP2: JAK Inhibition: Approved and Emerging Agents
ยายับยั้ง JAK: ยาที่ได้รับอนุมัติและกำลังเกิดขึ้นใหม่
Ruxolitinib JAK1, JAK2
การอนุมัติของ FDA: พฤศจิกายน 2011
การอนุมัติของ EMA: สิงหาคม 2012 JAK1, JAK2
Fedratinib JAK2, FLT3
การอนุมัติของ FDA: สิงหาคม 2019
การอนุมัติของ EMA: กุมภาพันธ์ 2021
(สำหรับผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยและได้รับการรักษาไปแล้ว)
Pacritinib JAK2, FLT3, IRAK1, CSF1R, ACVR1
FDA อนุมัติ: กุมภาพันธ์ 2022(สำหรับการรักษาภาวะเลือดจาง:PLT ≤50 x 109/L)
Momelotinib JAK1, JAK2, ACVR1, FLT3
FDA อนุมัติในเดือนกันยายน 2023
(สำหรับการรักษาภาวะโลหิตจาง ม้าม และอาการต่างๆ)
EMA อนุมัติใน 2024
ข้อมูลสำคัญบางส่วนเกี่ยวกับยายับยั้ง JAK
• ทั้งหมดนี้มีประสิทธิภาพแตกต่างกันเล็กน้อย แต่มีความเป็นพิษที่ทับซ้อนกัน
• ภาวะโลหิตจางและเกล็ดเลือดต่ำตามขนาดยา
• การกดภูมิคุ้มกัน – เฝ้าระวังและเตือนเกี่ยวกับการติดเชื้อ ฉีดวัคซีนป้องกันโรคงูสวัด ตรวจหาไวรัสตับอักเสบบี ฯลฯ ความจำเป็นในการรักษา COVID
• ความเสี่ยงของมะเร็งผิวหนัง (อาจเป็นสากล)
• ความเสี่ยงของอาการถอนยา อย่าหยุดยาทันทีและอย่าพยายามหยุดยาหากผู้ป่วยมีการติดเชื้อ
• ความเป็นพิษต่อระบบทางเดินอาหารกับยาทุกชนิด ยกเว้น Fedratinib > Momelotinib > Pacritinib > Ruxolitinib
• อาการปวดหัวและเวียนศีรษะ
• Major adverse cardiovascular events ( MACE) การเกิดเหตุการณ์ชนิดรุนแรงจากสาเหตุหัวใจและหลอดเลือด เป็นดัชนีชี้วัดความปลอดภัยและประสิทธิผลการจัดการในผู้ป่วยหัวใจและหลอดเลือด ตัวชี้วัดที่สำคัญของ MACE เช่น อัตราการเสียชีวิต การกลับเข้าการรักษา เป็นต้น
… Pacritinib > Momelotinib >>> Fedratinib = Ruxolitnib
สรุปประเด็นสำคัญของการประชุม MPN Horizons 2024 ตอน 3
EP3: State of the art: โรคเกล็ดเลือดสูง (ET)
ขั้นตอนแรกที่สำคัญที่สุดในการจัดการกับ ET คือการยืนยันความแม่นยำของการวินิจฉัยและตรวจสอบให้แน่ใจว่า other myeloid neoplasms คือกลุ่มของมะเร็งเลือดที่เกิดจากไขกระดูกที่ผลิตเซลล์เม็ดเลือดมากเกินไป อื่นๆ ที่อาจเลียนแบบคล้ายกับ ET ในรูปแบบที่เกิดขึ้น (เช่น PMF ที่เกิดก่อนมีพังผืด เม็ดเลือดแดงมากผิดปกติ มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบบมัยอีลอย์ (CML) โลหิตจางที่ดื้อยาที่มีเซลล์ไซเดอโรบลาสต์เป็นวงแหวน และภาวะเกล็ดเลือดสูง ( refractory anemia with ring sideroblasts, and thrombocytosis ) จะถูกแยกออก ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มี ET ตามคำจำกัดความของ WHO สามารถคาดหวังได้ว่าจะมีอายุขัยปกติโดยมีความเสี่ยงต่ำมากต่อการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือการลุกลามของพังผืด และการวินิจฉัย ET ไม่ควรทำให้ผู้ป่วยหยุดดำเนินกิจกรรมในชีวิตประจำวันตามปกติ เช่น กีฬา การเดินทางทางอากาศ และการตั้งครรภ์ ผู้ป่วย ET ควรได้รับข้อมูลเกี่ยวกับสถานะการกลายพันธุ์ของตัวการ ตลอดจนการพยากรณ์โรคและผลการรักษา ในเรื่องนี้ การบำบัดด้วยแอสไพรินมีความสำคัญมากสำหรับผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของ JAK2 เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงเพิ่มขึ้น การกลายพันธุ์ของ MPL นั้นพบได้ไม่บ่อยใน ET (~3%) และการมีอยู่ของการกลายพันธุ์ดังกล่าวจะเพิ่มความเป็นไปได้ของการเกิด PMF แฝงก่อนเกิดพังผืดหรือความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการลุกลามของพังผืด การสังเกตอาการเพียงอย่างเดียวยังคงเป็นทางเลือกการรักษาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วย ET ที่มีความเสี่ยงต่ำมาก ในขณะที่ผู้ป่วยรายอื่นๆ อาจได้รับประโยชน์จากการบำบัดด้วยแอสไพริน โดยให้รับประทานวันละครั้งหรือสองครั้ง นอกจากนี้ ขอแนะนำอย่างยิ่งให้รักษาด้วยการลดการเกิดลิ่มเลือดในผู้ป่วยที่มีประวัติการเกิดลิ่มเลือด และยาที่เราเลือกใช้เป็นอันดับแรกและอันดับสองคือไฮดรอกซีอูเรียและเพกกิเลต IFN-α(hydroxyurea and pegylated IFN-α) ตามลำดับ ในทางกลับกัน เราไม่ยืนกรานให้ใช้การบำบัดด้วยการลดการเกิดลิ่มเลือด( cytoreductive therapy )ในผู้ป่วยสูงอายุที่ไม่มีเหตุการณ์ทางหลอดเลือดมาก่อนอีกต่อไป โดยจะต้องไม่มีการกลายพันธุ์ของ JAK2/MPL
Cr: the owner of data and Speaker #mpnhz24
สรุปประเด็นสำคัญของการประชุม MPN Horizons 2024 ตอน 4
EP4: Influence of treatment on prognosis
อิทธิพลของการรักษาต่อการพยากรณ์โรค
การออกแบบการศึกษา
กลุ่มการศึกษา:
ผู้ป่วย ET (n=278) และ
ผู้ป่วย PV (n=70) ที่มีอายุน้อยกว่า25 ปี
• ทราบสาเหตุการกลายพันธุ์
• ไม่ว่าจะได้รับการบำบัดด้วยcytoreduction ครั้งแรก(CYTO) หรือไม่ได้รับcytoreduction(NoCYTO)
วิเคราะห์เกี่ยวกับ
• อัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีการเกิดลิ่มเลือด (TFS)
• อัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีไมเอโลไฟโบรซิส (MFS)
ผลลัพธ์
อายุเฉลี่ยของ FU 9 ปี (ช่วง 4-15 ปี)
• อายุเฉลี่ยของ ET ผู้ป่วย 21 ปี (18-23 ปี) และผู้ป่วย PV ผู้ป่วย 20 ปี (16-23 ปี)
• ผู้ป่วย 68% ได้รับการรักษาด้วย cytoreduction (HU, INF,Anagrelide)
• เหตุผลในการเริ่มการรักษา:
– มีการเกิดลิ่มเลือด
– เกล็ดเลือดมากกว่า > 1000 G/l
– มีอาการต่างๆ
– อื่นๆ/ไม่ทราบเหตุผล
โรคเกล็ดเลือดสูง ET และ โรคเลือดข้น PV
อัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีการเกิดลิ่มเลือด(TFS) หลัง10 ปี
โดยรวม 87% (95%CI: 82-91%)
ET : 87% (95%CI:82-92%) / PV: 86% (95%CI: 77-96%)
อัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีไมเอโลไฟโบรซิส(MFS) หลัง10 ปี
โดยรวม 95% (95%CI:92-98%)
ET:95% (95%CI:91-98%) / PV: 93% (95%CI:85-100%)
สรุปประเด็นสำคัญของการประชุม MPN Horizons 2024 ตอน 5
EP5: State of the art: โรคเลือดข้น PV
เกณฑ์การวินิจฉัย
ปัจจุบันมีระบบการจำแนกประเภท MPN สองระบบ ได้แก่ ICC และ WHO ฉบับที่ 57 ในส่วนของ PV นั้น ICC พิจารณาเกณฑ์หลักสามเกณฑ์และเกณฑ์รองหนึ่งเกณฑ์ เกณฑ์หลักได้แก่
(i) ความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน/เฮมาโตคริต (Hb/Hct) สูงกว่า 16.5 g/dL/49% ในผู้ชายและ 16 g/dL/48% ในผู้หญิง หรือมวลเม็ดเลือดแดง (RCM) >25% สูงกว่าค่าปกติเฉลี่ยที่คาดการณ์ไว้
(ii) การตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูกที่แสดงให้เห็นภาวะเซลล์มากเกินไปที่ปรับตามอายุพร้อมกับการแพร่กระจายของไตรไลน์ (แพนไมอีโลซิส) รวมถึงเม็ดเลือดแดงที่ชัดเจน เม็ดเลือดขาว และการเพิ่มขึ้นของเมกะคารีโอไซต์ที่โตเต็มที่แบบหลายรูปร่างโดยไม่มีอาการผิดปกติ และ
(iii) การมีการกลายพันธุ์ของ JAK2V617F หรือ JAK2 exon 12 (ต้องมีความไวต่อการทดสอบน้อยกว่า 1%) ระดับอีริโทรโพอิเอติน (อีพีโอ) ในซีรั่มที่ต่ำกว่าปกติถือเป็นเกณฑ์รอง ภาระของอัลลีล JAK2V617F น้อยกว่า 1% ต้องได้รับการยืนยันจากการทดสอบซ้ำ และการตีความควรคำนึงถึงสถานการณ์ทางคลินิกและระดับอีพีโอในซีรั่ม การวินิจฉัย PV ใน ICC ต้องเป็นไปตามเกณฑ์หลักทั้งสามข้อหรือเกณฑ์หลักสองข้อแรกและเกณฑ์รอง
การวินิจฉัย post-PV myelofibrosis ควรยึดตามเกณฑ์ที่เผยแพร่โดยกลุ่มงานระหว่างประเทศเพื่อการวิจัยและการรักษา MPN (IWG-MRT) ผู้ป่วยที่เข้าข่ายเกณฑ์การวินิจฉัย PV ควรได้รับการระบุว่าเป็น “PV” แม้ว่าผู้ป่วยจะแสดงอาการพังผืดในไขกระดูกก็ตาม เกณฑ์การวินิจฉัย PV ฉบับที่ 5 ของ WHO ส่วนใหญ่คล้ายคลึงกับเกณฑ์ของ ICC แต่ไม่จำเป็นต้องประเมิน RCM อีกต่อไป เกณฑ์การวินิจฉัย PV อย่างเป็นทางการของ ICC อนุญาตให้ข้ามการตรวจไขกระดูกเพื่อวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัยในกรณีที่กลายพันธุ์ JAK2 โดยมีระดับ Hb/Hct สูงกว่า >18.5 g/dL/55.5% ในผู้ชายหรือ >16.5 g/dL/49.5% ในผู้หญิง
PV หากมีอาการทางคลินิกที่เป็นลักษณะเฉพาะดังที่ระบุไว้ข้างต้น ซึ่งเกี่ยวข้องกับ ระดับ Hb/Hct ที่เพิ่มขึ้นมาเกิน 16.5 gm/dL/49% ในผู้ชายหรือ 16 g/dL/48% ในผู้หญิง เมื่อพิจารณาถึงข้อเท็จจริงที่ว่าผู้ป่วย PV เกือบทั้งหมดมีการกลายพันธุ์ของ JAK2 ขั้นตอนแรกในการวินิจฉัย PV ควรเป็นการคัดกรองการกลายพันธุ์ของ JAK2 ในเรื่องนี้ เราสนับสนุนการกำหนดเป้าหมายล่วงหน้าของทั้ง exon 14 และ 12 เพื่อหลีกเลี่ยงความล่าช้าที่ไม่จำเป็นในกระบวนการวินิจฉัย นอกจากนี้ ควรสังเกตด้วยว่าตัวอย่างเลือดและไขกระดูกจากส่วนปลายมีข้อมูลเท่าเทียมกันในการตรวจหาและวัดปริมาณ JAK2V617F เพื่อแก้ไขปัญหาผลการทดสอบที่ไม่ชัดเจน เช่น JAK2V617F allele burden เป็นการวัดปริมาณของยีนกลายพันธุ์เป็นเปอร์เซ็นต์เมื่อเทียบกับยีนปกติ JAK2V617F น้อยกว่า 0.1%) และเพื่อเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยอีกชั้นหนึ่ง เราขอแนะนำให้วัดระดับ Epo ในซีรั่มควบคู่ไปด้วย ซึ่งคาดว่าจะต่ำกว่าปกติในผู้ป่วย PV มากกว่า 85%
สรุปประเด็นสำคัญของการประชุม MPN Horizons 2024 ตอน 6
EP6: Future treatments in Myelofibrosis
การรักษาในอนาคตของโรคพังผืดในไขกระดูก (MF)
โรคพังผืดในไขกระดูก เป็นโรค MPN ระยะรุนแรง ซึ่งลุกลามเป็นเวลาหลายปีก่อนเกิดพังผืดของโรค PV, ET หรือ pre-PMF
เป้าหมายการรักษาปัจจุบันในผู้ป่วยโรคพังผืดในไขกระดูก (MF)
ความท้าทายทางคลินิกหลักๆ 3 ประการ ในผู้ป่วยโรคพังผืดในไขกระดูกที่เป็นโรคแล้ว คือ
• Constitutional Symptoms กลุ่มอาการต่างๆ ที่มีผลต่อระบบร่างกาย เช่น มีไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ปวดข้อ อ่อนล้าเป็นต้น
• Anemia ภาวะซีด
• Splenomegaly ม้ามโต
การรักษาในปัจจุบันมีประสิทธิผล แต่อัตราของการหยุดการรักษาก็ยังคงสูงอยู่
แนวคิดที่ 1: ความหวังในการรักษาในระยะเริ่มต้น
เราต้องการการรักษาที่ปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยโรคพังผืดในไขกระดูกที่มีความเสี่ยงต่ำหรือในระยะก่อนเกิดพังผืด (เพื่อให้เราสามารถปรับเปลี่ยนวิธีการรักษาเมื่อมีโอกาสที่จะได้ผลมากขึ้น)
กลุ่มผู้ป่วยที่มีความแตกต่างกัน ไม่มีแนวทางทางคลินิกในการเลือกการรักษาและการประเมินผลของการรักษาที่แน่ชัด
แนวคิดที่ 2: ความจำเป็นของการรักษาในลำดับแรก (First Line Therapies)ที่ดีกว่าในผู้ป่วยโรคพังผืดในไขกระดูกที่เป็นแล้วนั้น…
การเพิ่มยาเข้าด้วยกันเพื่อให้เกิดการตอบสนองที่มั่นคงและอยู่ในระดับลึกยิ่งขึ้น
ยาที่มีการทดลองใหม่ๆที่ทำงานผ่านกลไกต่างๆ
แนวคิดที่ 3: การจัดการความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดและโรคร่วมอื่นๆ
โรคพังผืดในไขกระดูก (MF) มีความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดมากเช่นเดียวกับโรคในกลุ่ม MPN อื่นๆ ความเสี่ยงอาจแตกต่างกันไปตามสาเหตุของการเกิดโรคพังผืดในไขกระดูก
ผู้ป่วยโรคพังผืดในไกระดูกหลังเคยเป็นโรคเลือดข้นมาก่อน ( Post Polycythemia Vera
Myelofibrosis) อาจมีความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันเพิ่มขึ้น (increased thrombotic risk) เมื่อเปรียบเทียบกับ โรคพังผืดในไขกระดูกหลังเคยเป็นโรคเกล็ดเลือดสูงมาก่อน (primary and post essential thrombocythemia myelofibrosis)
บทสรุป
• ยาทดลองใหม่ๆที่มีศักยภาพในการรักษามากมายจะช่วยให้เราสามารถกำหนดการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยโรคพังผืดในไขกระดูก (MF)
• การรักษาด้วยวิธีการปรับเปลี่ยนที่ต้นเหตุของโรคและการปรับปรุงลักษณะต่างๆ ของโรค นอกจากเรื่องม้ามโตและอาการผิดปกติของร่างกาย อาจกลายเป็นจริง
สรุปประเด็นสำคัญของการประชุม MPN Horizons 2024 ตอน 7
EP7: Pipeline for ET and MF
โรคเกล็ดเลือดสูง (ET): เรียบง่ายแต่ก็ซับซ้อนและน่าสับสน:
ข้อความเกี่ยวกับการรักษาแบบง่ายๆ (การใช้ยาแอสไพริน) ก็ยังน่าสับสน!
โรคเกล็ดเลือดสูง ที่มีการกลายพันธ์ของยีน Carl (CALR-ET), และโรคเกล็ดเลือดสูงชนิดที่ไม่พบการกลายพันธ์ของยีนหลัก 3 ตัว ( triple negative ET) ควรได้รับการรักษาแบบเดียวกับ JAK2 หรือ cMPL-ET หรือไม่
ควรจัดการ JAK2-ET ในรูปแบบเดียวกับโรคเลือดข้น(PV) หรือไม่
เราควรรักษา triple negative ET หรือไม่
การรักษาด้วย Cytoreduction กับ ผู้ป่วยโรคเกล็ดเลือดสูง(ET) ที่มีความเสี่ยงสูงนั้นง่ายแต่น่าสับสน:
ยาลำดับแรก (First Line) : Interferon-alfa, Hydroxycarbamide
ยาลำดับที่สอง (Second Line):
Interferon-alfa, Hydroxycarbamide, Anagrelide, Busulphan, Pipobroman
นอกจากนี้: ปัจจุบันยังไม่ชัดเจนว่าเราควรรักษา CALR-ET และ triple negative ET ในลักษณะเดียวกับ
JAK2 หรือ cMPL-ET หรือไม่
คะแนนของการประเมินความเสี่ยง IPSET กำหนดว่า JAK-negative ET ส่วนใหญ่มีความเสี่ยงปานกลาง
โดยไม่คำนึงถึงจำนวนและอายุ
New options in ET?
ทางเลือกใหม่ในการรักษาโรคเกล็ดเลือดสูง(ET)?
• การทดลองทางคลินิกของ LSD1 inhibitor bomedemstat – ซึ่งอยู่ระหว่างการประเมินสำหรับโรคเลือดข้น (PV) ด้วยเหมือนกันนั้น การทดลองทั้ง ลำดับแรกและลำดับที่สองของโรคเกล็ดเลือดสูง(ET)ได้เริ่มต้นแล้ว
การตอบสนองในช่วงการรักษา 24 สัปดาห์แรก
ในสัปดาห์ที่ 24 ผู้ป่วย 77% มีการตอบสนอง ซึ่งกำหนดเป็นการลดลงของจำนวนเกล็ดเลือดเหลือ ≤400×109/L โดยไม่มีเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันใหม่
Pelabresib (CPI-0610)
มีการศึกษา MANIFEST ของการรักษาแบบใช้ยาตัวเดียว (monotherapy)ในผู้ป่วยโรคเกล็ดเลือดสูง ET ที่มีความเสี่ยงสูง ดื้อยาหรือแพ้ยาจากไฮดรอกซียูเรีย:
การทดลองสำคัญหลายชิ้นกำลังดำเนินอยู่ สำหรับโรคพังผืดในไขกระดูก
(MF) ดังนี้
Imetelstat (telomerase)
Studies targeting TGF superfamily ligands eg
KER050 – Elritercept
Targeting PIM1 Nuvisertib (TP3654)
DISC 0974 targeting Hepcidin
การรักษาแบบมุ่งเป้าไปที่ยีนกลายพันธ์ CARL ก็กำลังทดสอบอยู่
JAK2 V617F specific kinase inhibition ก็กำลังเข้าสู่การทำสอบทางคลินิกใน ปี 2024/2025 เช่นกัน
Cr: the owner of data and Speakers of #MPNHZ24
สรุปประเด็นสำคัญของการประชุม MPN Horizons 2024 ตอน 8
EP8: The fight for cure
Should we transplant a “healthy“ MPN patient?
เราควรปลูกถ่ายผู้ป่วย MPN ที่ “มีสุขภาพดี” หรือไม่
– ถ้าคำตอบคือ ใช่ ต่อไปนี้คือ ข้อมูลจาก Speaker ที่มีความคิดเห็นว่าควรปลูกถ่าย
แนะนำให้ปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากผู้อื่น(allogeneic stem cell transplant) เฉพาะในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (มาก) เท่านั้น ….
… ผู้ป่วยเหล่านี้มีอัตราการรอดชีวิตที่จำกัด โดยไม่คำนึงว่าจะรู้สึก “มีสุขภาพดี” หรือไม่
DIPSS (ค่ามัธยฐานของ Overall Survival (OS) ที่เผยแพร่)
• ระดับกลาง 1 ความเสี่ยง 733 สัปดาห์
• ระดับกลาง 2 ความเสี่ยง 208 สัปดาห์
• ความเสี่ยงสูง 78 สัปดาห์
ยา Ruxolitinib ดูเหมือนจะยืดอายุการรอดชีวิตได้
อย่างไรก็ตาม อัตราการเปลี่ยนแปลงเป็น มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันแบบมัยอีลอยด์ (AML) ยังคงเป็นเรื่องที่น่ากังวลอยู่
ภาระโรค (Disease burden)* ที่เกิดอยู่ก่อนการปลูกถ่ายไขกระดูก หรือ การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากผู้อื่น (allogeneic stem cell transplant)** จะมีอิทธิพลต่อผลลัพธ์ ….
*(ภาระโรคเป็นตัวบ่งชี้ที่สำคัญของสุขภาพของประชากร โดยสามารถวัดได้จากความถี่ เช่น อุบัติการณ์และความชุก) ของภาวะหรือผลกระทบต่างๆ รวมถึงการสูญเสียสุขภาพจากโรคที่ถึงแก่ชีวิตและไม่ถึงแก่ชีวิต)
**(การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากผู้อื่น คือกระบวนการที่ผู้ป่วยได้รับเซลล์สร้างเม็ดเลือดที่แข็งแรง (เซลล์ต้นกำเนิด) จากผู้บริจาคเพื่อทดแทนเซลล์ต้นกำเนิดของตนเองที่ถูกทำลายด้วยการรักษาด้วยรังสีหรือเคมีบำบัดในปริมาณสูง ในการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากผู้อื่น เซลล์ต้นกำเนิดที่แข็งแรงอาจมาจากเลือดหรือไขกระดูกของผู้บริจาคที่เกี่ยวข้องซึ่งไม่ใช่ฝาแฝดของผู้ป่วย หรือจากผู้บริจาคที่ไม่เกี่ยวข้องแต่มีพันธุกรรมคล้ายคลึงกับผู้ป่วย การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากผู้อื่นมักใช้ในการรักษามะเร็งในเลือด เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อมน้ำเหลือง และความผิดปกติของเลือดหรือระบบภูมิคุ้มกันบางประเภท)
… การบรรลุผลตอบสนองที่มีความหมายนั้นมีแนวโน้มสูงกว่าในช่วงแรกของการดำเนินโรค
สมรรถภาพทางกายมีอิทธิพลต่อผลลัพธ์เพิ่มเติม ….
The multivariable model แบบจำลองของตัวแปรหลายตัว ได้ระบุ 7 ปัจจัยที่พยากรณ์การอยู่รอดคือ :
• อายุอย่างน้อย 57 ปี
• สถานะการทำงานของ Karnofsky ต่ำกว่า 90%
• จีโนไทป์การกลายพันธุ์ที่ไม่ใช่ CALR/MPL
• การกลายพันธุ์ ASXL1
• ผู้บริจาคที่ไม่เกี่ยวข้องที่มี HLA-mismatch
• จำนวนเม็ดเลือดขาวสูงกว่า 25 × 109/L
• จำนวนเกล็ดเลือดต่ำกว่า 150 × 109/L ก่อนการปลูกถ่าย
สมรรถภาพทางกายได้รับอิทธิพลจากโรคร่วม และโรคร่วมมีอิทธิพลต่อผลลัพธ์….
ระยะเวลาของโรคมีอิทธิพลต่อสมรรถภาพทางกาย….
ข้อสรุป
ข้อบ่งชี้ในการปลูกถ่ายจะเกิดขึ้นเฉพาะในกรณีที่ความคาดหวังในการมีชีวิตรอดลดลงอย่างมาก
• ทางเลือกในการรักษาอื่นๆ ไม่สามารถปรับปรุงการมีชีวิตรอดได้อย่างเพียงพอ
• เมื่อมีเซลล์มะเร็งในปริมาณจำกัด การมีชีวิตรอดจะดีขึ้นหลังจากการปลูกถ่ายจากผู้อื่น และมีแนวโน้มว่าจะดีขึ้นในช่วงต้นของการรักษา
• ยิ่งคุณเข้ารับการปลูกถ่ายร่างกายได้ฟิตมากเท่าไร ก็ยิ่งดีเท่านั้น
• สมรรถภาพร่างกายจะลดลงในระหว่างการดำเนินของโรค
→ หากมีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับการปลูกถ่าย ผู้ป่วยควรได้รับการปลูกถ่ายตั้งแต่ช่วงแรกสุด แม้ว่าจะรู้สึก “แข็งแรง” ก็ตาม
แต่ถ้าคำตอบคือ No ไม่ควรปลูกถ่ายไขกระดูกแม้ผู้ป่วย MPN ที่ “มีสุขภาพดี” ลองติดตามความคิดเห็น ข้อมูลของทาง Speaker อีกท่านหนึ่งในตอนที่ 9 นะครับ
สรุปประเด็นสำคัญของการประชุม MPN Horizons 2024 ตอน 9
EP9: The fight for cure
Would we transplant a “healthy“ MPN patient?
คุณจะทำการปลูกถ่ายผู้ป่วย MPN ที่มีสุขภาพดีหรือไม่
เมื่อตอนที่แล้ว เราได้อ่านความคิดเห็น ข้อมูลจาก Speaker ที่เห็นควรให้ปลูกถ่ายไขกระดูก กับผู้ป่วย MPN ที่มีสุขภาพดี ในตอนนี้ เราลองมาดูความคิดเห็นจาก Speaker อีกท่านหนึ่งที่ ไม่เห็นควรให้ปลูกถ่าย ด้วยข้อมูลดังนี้ครับ
มีคำถามว่า ผู้ป่วย MPN ที่ “มีสุขภาพดี” มีจริงหรือไม่?
• คำตอบคือ ใช่..มีอยู่จริง
• ปัญหาที่ไม่เกี่ยวข้องกับ MPN หลายอย่างต้องได้รับการจัดการ เช่น เรื่องการเผาผลาญ ความเสี่ยงหลอดเลือด ฯลฯ
• ผู้ป่วย MPN บางรายมีช่วงชีวิตที่ไม่ได้รับผลกระทบจากโรค MPN ที่เป็นอยู่
• ผู้ป่วยหลายรายมีชีวิตอยู่กับการยีนกลายพันธุ์ของ MPN ได้เป็นเวลาหลายปี/หลายทศวรรษ
ก่อนเกิดโรค
• เราควรชั่งน้ำหนักความเสี่ยงของการรักษาและความเสี่ยงของโรคเสมอ
ไม่ ผู้ป่วย MPN ที่มีสุขภาพดีไม่ควรปลูกถ่ายไขกระดูก:
• การปลูกถ่ายไขกระดูกเป็นการรักษา แต่มีค่าใช้จ่าย
• ค่าใช้จ่าย = ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคใหม่ (graft vs host disease)*
*(GVHD เกิดขึ้นเมื่อเซลล์ต้นกำเนิดของผู้บริจาค (“กราฟต์”) โจมตีเซลล์ที่แข็งแรงในตัวผู้ป่วย (“โฮสต์”) ทำให้เกิดภาวะ “โรคกราฟต์ปะทะโฮสต์” หรือ GVHD โดย GVHD แบ่งเป็น 2 ประเภทหลักๆ ได้แก่
โรคกราฟต์-เวอร์ซัส-โฮสต์เฉียบพลัน
โรคกราฟต์-เวอร์ซัส-โฮสต์เรื้อรัง
โรคแต่ละประเภทส่งผลต่ออวัยวะและเนื้อเยื่อที่แตกต่างกัน และมีอาการและสัญญาณที่แตกต่างกัน ผู้ป่วยอาจเป็นโรคประเภทใดประเภทหนึ่ง ทั้งสองประเภท หรือไม่ใช่ทั้งสองประเภทก็ได้)
หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนในภายหลัง เช่น ภาวะมีบุตรยาก(late complication e.g. infertility)
• แนวคิดทั่วไปสำหรับผู้ป่วยโรคพังผืดในไขกระดูก (MF) ที่มีอายุขัยเหลือน้อยกว่า <5ปี (กล่าวคือ ไม่แข็งแรงแม้ว่าพวกเขาจะรู้สึกสบายดีเมื่อได้รับการรักษาด้วยยา JAKi)
• ความคิดบางประการเกี่ยวกับระยะลุกลามหรือระยะบลาสติก (แต่บางทีก็อาจสายเกินไป)
การรักษาเพื่อปรับเปลี่ยนการพัฒนาของโรคและการรอดชีวิตโดยรวม
โรคเกล็ดเลือดสูง (ET) และ โรคเลือดข้น (PV) มีภาวะหลอดเลือดผิดปกติ และ มีอัตราการอยู่รอดโดยทั่วไปหลายปี (มากกว่า >10) ถึง ไม่สิ้นสุด
โรคพังผืดในไขกระดูก (MF), หลังจากเป็นโรคเกล็ดเลือดสูงมาก่อน Post ET-MF, หลังจากเป็นโรคเลือดข้นมาก่อน Post PV MF มักจะพบว่า
Progressive Symptoms มีอาการที่ค่อยๆ แย่ลง
Cytopenias ภาวะเม็ดเลือดต่ำ
Extramedullary Hematopoiesis มีการสร้างเม็ดเลือดนอกไขกระดูก
Organomegaly อวัยวะโต
ระยะเวลาการอยู่รอด: โดยทั่วไปจะแตกต่างกันไประหว่าง 3–5 ปี
สรุปประเด็นสำคัญของการประชุม MPN Horizons 2024 ตอน 10
EP10: What do doctors dream about?
Is TFR (Treatment Free Remission) possible in future for MPN patients?
Treatment-free remission as a new goal for patients with PV
การหยุดรักษาเมื่อโรคสงบ หรือเรียกสั้นๆว่า TFR เป็นเป้าหมายใหม่สำหรับผู้ป่วย PV
เป้าหมายในการรักษาโรคเม็ดเลือดแดงมากผิดปกติ หรือ โรคเลื่อดข้น (PV) แตกต่างกันไปตามสถานการณ์ทางคลินิก สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น PV ที่มีความเสี่ยงต่ำ การรักษามักจะมุ่งเป้าไปที่การทำให้จำนวนเม็ดเลือดเป็นปกติและลดความเสี่ยงของเหตุการณ์ลิ่มเลือด แม้ว่าการปรับปรุงอาการและคุณภาพชีวิตจะเป็นเป้าหมายสากล แต่มีการเน้นย้ำเป็นพิเศษในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์หรือพยายามตั้งครรภ์เพื่อลดความเสี่ยงของการเปลี่ยนแปลงในระยะหลัง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่อายุน้อย ในการทดลองทางคลินิก การชักนำของการตอบสนองระดับโมเลกุลและการฟื้นฟูการสร้างเม็ดเลือดให้เป็นปกติอาจเป็นจุดเน้นหลัก
ในระหว่างการประชุม Panel Discussion ทาง Speakers หลายท่านได้มีการอภิปรายกันในวงกว้างเกี่ยวกับเป้าหมายการรักษาโดยรวมสำหรับผู้ป่วย PV ตลอดจนหารือว่าการหยุดการรักษาเมื่อโรคสงบ หรือ TFR เป็นไปได้หรือไม่และควรเป็นจุดเน้นในอนาคตหรือไม่ เราได้สรุปประเด็นสำคัญไว้ดังต่อไปนี้
การหยุดการรักษาเมื่อโรคสงบ หรือ TFR
ผู้ป่วยจะถือว่าอยู่ในภาวะ TFR ได้เมื่อหยุดการรักษาแล้วต้องเกิดสิ่งต่อไปนี้:
การตอบสนองทางโลหิตวิทยาอย่างสมบูรณ์
การตอบสนองของโมเลกุลในระดับลึก
การกลับคืนสู่สภาพเดิมของไขกระดูก
ไม่มีเหตุการณ์ทางหลอดเลือดและการวิวัฒนาการของโรค
ไม่ต้องกลับมาเริ่มการรักษาใหม่
การหยุดการรักษาของยา Interferon (IFN) จะเป็นไปได้นั้น…
จำเป็นต้องมีการตอบสนองทางโลหิตวิทยาของระบบเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์เป็นเวลานานและความถี่ของอัลลีลที่แปรผัน คือ จำนวนเปอร์เซ้นต์ของการกลายพันธ์ (variant allele frequency) น้อยกว่า 10% ณ เวลาที่หยุดการรักษา
ข้อสรุป
เป้าหมายการรักษาสำหรับผู้ป่วย PV ยังคงแตกต่างกันไปตามสถานการณ์ทางคลินิก ปัจจุบันการ การหยุดการรักษาเมื่อโรคสงบ หรือ Treatment Free Remission (TFR) ถือว่าเป็นไปได้กับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา IFN เท่านั้น อย่างไรก็ตามยา Hydroxyurea ( HU) และ Ruxolutinib ยังคงเป็นทางเลือกที่เหมาะสมสำหรับการรักษาในลำดับแรก (First Line Therapy) ผ่านการควบคุมอาการที่เกี่ยวข้องกับโรคและลดความเสี่ยงของการดำเนินของโรค ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่อายุน้อย โดยรวมแล้ว การตรวจสอบเหตุผลของการรักษาปัจจุบันอย่างละเอียดอาจมีความสำคัญในการปรับปรุงผลลัพธ์ทางคลินิกให้เหมาะสมที่สุดและมีการสำรวจอย่างเต็มที่ถึงศักยภาพของการหยุดการรักษาเมื่อโรคสงบ หรือ TFR
