สรุปหัวข้อสำคัญการประชุม MPN Horizons 2020

5thMPN Horizons Mini Virtual Conference 2020-Day 1(29^th Nov.)

Episode 1: Type of MPN Progression

1. ประเภทของการดำเนินหรือภาวะโรคลุกลาม ของโรค MPN
2. พบได้ทางคลีนิก
3. โรคเลือดข้น PV พัฒนาไปเป็น โรคพังผืดในไขกระดูก MF แล้วพัฒนาไปสู่ โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน Acute Leukemia หรือ โรคไขกระดูกเสื่อม MDS
4. โรคเกล็ดเลือดสูง ET พัฒนาไปเป็น โรคพังผืดในไขกระดูก MF แล้วพัฒนาไปสู่ โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน Acute Leukemia หรือ โรคไขกระดูกเสื่อม MDS
5. โรคพังผืดในไขกระดูก Pre-MF ขั้นแรก พัฒนาไปเป็น โรคพังผืดในไขกระดูกอย่างชัดเจน Overt-MF แล้วพัฒนาไปสู่ โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน
6. โรคเกล็ดเลือดสูง ET พัฒนาไปเป็น โรคเลือดข้น PV
7. โรคเกล็ดเลือดสูง ET พัฒนาไป เจอ พังผืดในไขกระดูก แต่ยังไม่ถึงขั้นเป็น โรคพังผืดในไขกระดูก MF
8. โรคเลือดข้น PV  พัฒนาไป เจอ พังผืดในไขกระดูก แต่ยังไม่ถึงขั้นเป็น โรคพังผืดในไขกระดูก MF
9. พบได้น้อย/ยากทางคลีนิก
10. Pre-MPN (มีเปอร์เซ็นต์การกลายพันธ์ของยีน JAK2VF 1.5%) แล้วพัฒนาไปเป็น MPN
11. การเพิ่มขึ้นของเปอร์เซ็นต์การกลายพันธ์ที่แปรปรวน ( ตั้งแต่ 15% – 70%)
12. Clonal evolution คือ การพัฒนาของการกลายพันธ์ของยีน AXSL1
13. ปัจจัยเสี่ยงของการพัฒนาของโรค
14. ตัวเลขความเสี่ยงทางคลีนิก
15. อัตราความอยู่รอด จากปัจจัยต่างๆ เช่น อายุ จำนวนเม็ดเลือดขาว ฮีโมโกลบิน เปอร์เซ็นต์เซล์มะเร็ง อาการที่มีผลกระทบต่อระบบร่างกาย เกล็ดเลือด การให้เลือด Karyotype, JAK2V617F, ระดับพังผืด
16. การเกิดลิ่มเลือด (Thrombosis)
17.  อายุ, JAK2V617F, การเกิดลิ่มเลือดที่ผ่านมา และ ความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและโรคหลอดเลือดสมอง
18. Exploratory Risk Factors
19. การคำนวณความเสี่ยงเฉพาะบุคคล ที่เกิดจากปัจจัยของโครโมโซมและยีน
20. Unknown : ไม่รู้ที่มาแน่ชัด  ของ เปอร์เซ็นต์การกลายพันธ์ Allele burden of mutation,  การอักเสบ Inflammation, การเกิดโรคร่วม Co-morbidities เช่น เบาหวาน และ การทำงานของไต

Cr: Many thanks for great presentation by MPN Expert: Prof. Steffen Kochmieder

5thMPN Horizons Mini Virtual Conference 2020 (29^th Nov.)

Episode 2: Risk Stratification for Patients with PV and ET

ในตอนแรก ผมได้นำเสนอ ข้อมูลเกี่ยวกับ การดำเนินหรือการลุกลามของโรคและปัจจัยความเสี่ยง ในตอนที่ 2 นี้ ผมขอนำเอาข้อมูลเรื่อง การประเมินความเสี่ยงสำหรับผู้ป่วยโรคเลือดข้น PV และ โรคเกล็ดเลือดสูง ET ทีจะเป็นเกณฑ์ในการพิจารณาให้การรักษา ซึ่งมีการจัดระดับความเสี่ยงดังต่อไปนี้ครับ

สำหรับผู้ป่วยโรคเลือดข้น PV  มี 2 ระดับ คือ

1. ระดับต่ำ Low: ผู้ป่วยมีอายุน้อยกว่า 60 ปี และ/หรือ ไม่มีการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันมาก่อน
2. ระดับสูง High: มีอายุมากกว่า 60 ปี และ/หรือ มีการเกิดภาวะลิ่มเลือดมาก่อน

สำหรับผู้ป่วยโรคเกล็ดเลือดสูง ET ใช้เกณฑ์ที่เรียกว่า IPSET Score แบ่งเป็น 4 ระดับ

1. ระดับต่ำมาก Very Low : ไม่มีตัวแปรที่สำคัญ
2. ระดับต่ำ Low : มีการกลายพันธ์ของยีน JAK2V617F
3. ระดับกลาง Intermediate: มีประวัติการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน
4. ระดับสูง High: มีประวัติการเกิดภาวะลิ่มเลือด หรือ มีอายุมากบวกกับมีการกลายพันธ์ของยีน JAK2V617F

ผู้ป่วยโรคเกล็ดเลือดสูง ET ทีอยู่ในประเภทความเสี่ยงระดับสูง พบว่ามี อัตราการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันต่อปี สูงกว่า ผู้ป่วยความเสี่ยงระดับต่ำมาก ถึง 9 เท่า

ในตอนต่อไป ผมจะพูดถึง การประเมินความเสี่ยงสำหรับผู้ป่วยโรคพังผืดในไขกระดูก MF ให้นะครับ

Cr: Many thanks for great presentation by MPN Expert; Prof. Vannucchi

5thMPN Horizons Mini Virtual Conference 2020 (29^th Nov.)

Episode 3: Risk Stratification for Patients with MF

ในตอนที่ 2  ผมได้พูดถึงข้อมูลเรื่อง การประเมินความเสี่ยงสำหรับผู้ป่วยโรคเลือดข้น PV และ โรคเกล็ดเลือดสูง ET  ส่วนตอนที่ 3 นี้  ขอต่อด้วยเรื่องการจัดระดับความเสี่ยงของผู้ป่วยโรคพังผืดในไขกระดูก MF ดังนี้ครับ

การประเมินความเสี่ยงโดยใช้เกณฑ์ ที่เรียกว่า IPSS (International Prognostic Scoring System) ซี่งมีการกำหนดการให้ คะแนน ที่ 0 และ 1 คะแนน ดังนี้

ทุกๆ 1 คะแนน จะได้มาจากปัจจัยที่เป็นตัวแปร 5 ตัว  คือ 1. ผู้ป่วย มีอายุ มากกว่า 65 ปี 2. มีปริมาณเม็ดเลือดขาว มากกว่า 25,000 หน่วย 3. ฮีโมโกลบิน น้อยกว่า 10 หน่วย 4. พบเซลล์มะเร็งในกระแสเลือดเท่ากับหรือมากกว่า 1% และ

 5. มีอาการที่มีผลกระทบต่อระบบร่างกาย ที่เรียกว่า Constitutional symptoms เช่น มีไข้ น้ำหนักลด เหงื่อตอนกลางคืน เป็นต้น

การจัดระดับความเสี่ยงตามคะแนน แบ่งเป็น 4 ระดับ คือ

ระดับต่ำ Low : 0 คะแนน

ระดับกลางขั้นที่ 1 : 1 คะแนน

ระดับกลางขั้นที่ 2 : 2 คะแนน

ระดับสูง :  เท่ากับหรือมากกว่า 3 คะแนน

เคยมีการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยโรคพังผืดในไขกระดูก MF ที่อยู่ในระดับต่ำ มีค่าเฉลี่ยความอยู่รอดที่ 11.3 ปี ส่วนผู้ป่วยโรค MF ระดับความเสี่ยงสูง มีค่าเฉลี่ยความอยู่รอดที่ 2.3 ปี

Cr: Many thanks for great presentation by MPN Expert; Prof. Vannucchi

5thMPN Horizons Mini Virtual Conference 2020 (29^th Nov.)

Episode 4: Risk-Stratified Treatment for MPN : PV and ET

ในตอนที่ 3  ผมได้นำเสนอข้อมูลเรื่อง การประเมินความเสี่ยงสำหรับผู้ป่วยโรคเลือดข้น PV  โรคเกล็ดเลือดสูง ET และ โรคพังผืดในไขกระดูก MF มาถึงตอนที่ 4 นี้ ขอพูดถึง การรักษาผู้ป่วยโรค MPN ทั้ง 3 โรค ตามระดับความเสี่ยงของแต่ละโรคดังนี้ครับ

การรักษาสำหรับผู้ป่วยโรคเลือดข้น PV

ระดับต่ำ : Aspirin (81-100 mg/d) และ การถ่ายเลือดออก (Phlebotomy) เพื่อให้ได้ค่า HCT น้อยกว่า 45%

ระดับสูง : Hydroxyuria  หรือ Peginterferon alfa-2a ขึ้นอยู่กับ อายุและปัจจัยเฉพาะของผู้ป่วยแต่ละคน หรือ ให้ยา Ruxolitinib แล้วแต่เคสตามที่คุณหมอเห็นสมควร

การรักษาผู้ป่วยโรคเกล็ดเลือดสูง ET

ระดับต่ำมาก : คอยสังเกตการณ์ Observation ถ้าไม่มีความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด CV risk แต่ถ้ามี ให้ยา แอสไพริน

ระดับต่ำ : Aspirin (81-100 mg/d)

ระดับกลาง : Aspirin และถ้ามี CV risk แนะนำให้ใช้ Hydroxyuria หรือ Interferon แต่ preferred HU

ระดับสูง : อาจมีการใช้ Peginterferon alfa-2a หรือ Anagrelide ขึ้นอยู่กับการพิจารณาของคุณหมอ

5thMPN Horizons Mini Virtual Conference 2020 (29^th Nov.)

Episode 5: Risk-Stratified Treatment for MPN : MF

ในตอนที่ 4  ผมได้นำเสนอข้อมูลเรื่อง การรักษาผู้ป่วยตามความเสี่ยงสำหรับผู้ป่วยโรคเลือดข้น PV  และ โรคเกล็ดเลือดสูง ETมาถึงตอนที่ 5 นี้ ขอพูดถึง การรักษาผู้ป่วยโรค MPN สำหรับผู้ป่วยโรคพังผืดในไขกระดูก MF ดังนี้ครับ

การรักษาผู้ป่วยโรคพังผืดในไขกระดูก MF

ระดับต่ำ : Observation or clinical trial

ระดับกลางขั้น 1 : Ruxolitinib

ระดับกลางขั้น 2 : Ruxolitinib , Allogeneic SCT

ระดับสูง : Ruxolitinib, Allogeneic SCT

คุณหมอจะแนะนำวิธีการรักษาที่เหมาะสมให้กับผู้ป่วย (ตามระดับความเสี่ยงและอาการ Constitutional symptoms ตามความรุนแรง รวมถึงการประเมิน ขนาดของม้าม ปริมาณเกล็ดเลือด และ ผู้ป่วยที่หาผู้บริจาคเซลล์ต้นกำเนิด หรือ stem cell ได้หรือไม่) ด้วยการให้ยา HU การฉายรังสี การผ่าตัดม้าม การเปลี่ยนถ่ายไขกระดูก การให้ยาเฉพาะทาง Targeted therapy เช่น Ruxolitinib และ ยาที่พึ่งได้รับการอนุมัติเมื่อเร็วๆนี้ จาก US FDA คือ ยา Fedratinib

Cr: Many thanks for great presentation by MPN Expert; Prof. Vannucchi

5thMPN Horizons Mini Virtual Conference 2020-Day2 (24^th Jan)

Take-Home Message: Mortality in MPNs with Covid-19 : EP1

การเสียชีวิตของผู้ป่วยโรคมะเร็งเลือดสูง MPNs ที่ติดเชื้อ โควิด-19 ตอนที่ 1

1. ในการศึกษาของ Multicenter European Study พูดถึงกลุ่มผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดสูง MPNs ประกอบด้วย ผู้ป่วยโรคเลือดข้น PV, โรคเกล็ดเลือดสูง ET, โรคพังผืดในไขกระดูก MF และ Pre-PMF จำนวน 175 คนที่ติดเชื้อ covid-19 ระหว่างเดือน กุมภาพันธ์ ถึง มิถุนายน 2020
2. พบว่าประมาณการของการเสียชีวิตของผู้ป่วยโรค MPNs สูงกว่า ประชาชนทั่วไป
3. จำนวนการเสียชีวิตของผู้ป่วยโดยรวม 28.6% ซึ่งโรคพังผืดในไขกระดูก MF สูงกว่า ผู้ป่วยโรคชนิดอื่นๆในกลุ่ม MPNs ตาม slide ที่ได้ captured มา จะเห็นว่า ผู้ป่วยโรคพังผืดในไขกระดูก MF สูงถึง 40 % รองลงมาคือ ผู้ป่วยโรคเกล็ดเลือดสูง ET 25% และโรคเลือดข้น PV 19% แสดงให้เห็นว่า ผู้ป่วยโรคพังผืดในไขกระดูก MF มีความอ่อนแอสูงกว่าโรคอื่นๆต่อการติดเชื้อ covid-19
4. ผลลัพธ์ที่คาดไม่ถึงของการศึกษานี้ คือ ความสัมพันธ์ระหว่าง การหยุดยา Ruxolitinib และ จำนวนการเสียชีวิตโดยรวม ความเป็นไปได้ทางชีววิทยาของผลลัพธ์นี้ อาจเกี่ยวข้องกับ การเกิดการอักเสบ ของ พายุไซโตไคน์ (Cytokine Strom) จากการหยุดยากระทันหัน ของยา Ruxolitinib ซึ่งนำไปสู่ การเกิดภาวะแทรกซ้อนทางคลินิกที่ร้ายแรงและอวัยวะหลายอย่างล้มเหลว
5. สาเหตุของการเสียชีวิต ส่วนใหญ่เกิดจาก อวัยวะหลายอย่างล้มเหลว (MOF 42%) และ ปอดบวมหรือปอดอักเสบ (Pneumonia 33%)

Cr: Many thanks for the exciting and informative presentation to Prof. Tiziano Barbui

5thMPN Horizons Mini Virtual Conference 2020-Day2 (24^th Jan)

Take-Home Message: EP2 Thrombosis in MPNs with Covid-19

ตอนที่ 2: ลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยโรคมะเร็งเลือดสูง MPNs ที่ติดเชื้อ โควิด-19

1. โดยรวม อัตราสะสมของ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (VTE) และในหลอดเลือดแดง (Arterial) คือ 8.6 % ของการเฝ้าสังเกตการณ์ 60 วัน ของผู้ป่วยโรคมะเร็งเลือดสูง MPNs จำนวน 162 รายที่ติดเชื้อ โควิด 19 ส่วนใหญ่เป็นภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (VTE) และ เกิดจากการให้ยาป้องกันโรคกลุ่มเฮพารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (LMWH prophylaxis)
2. ในผู้ป่วยโรคเลือดข้น PV และ โรคพังผืดในไขกระดูก MF อัตราของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (VTE) อยู่ที่ 4.8%  และ 5.4% ตามลำดับ ในขณะที่ ผู้ป่วยโรคเกล็ดเลือดสูงจะสูงกว่า คือ ประมาณ 17%
3. เราคาดว่า อย่างน้อยที่สุด ผู้ป่วยโรค MPNs บางรายที่เสียชีวิต จากการเสื่อมสภาพของระบบหายใจ การลดลงของจำนวนเกล็ดเลือด (platelet number) มีส่วนสัมพันธ์กับ การเสื่อมสภาพของระบบหายใจ (respiratory deterioration)  และ ภาวะปอดบวม (pneumonia)  สามารถเกิดจาก ลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด (pulmonary thrombosis) รองจาก การอักเสบที่ปอด (lung inflammation)

Cr: Many thanks for the exciting and informative presentation to Prof. Tiziano Barbui

5thMPN Horizons Mini Virtual Conference 2020-Day2 (24^th Jan)

Take-Home Message: EP3 Complementary Therapies in MPNs

ตอนที่ 3: การรักษาบำบัดแบบผสมสานในผู้ป่วยโรคมะเร็งเลือดสูง MPns

ก่อนอื่น ผมขอสรุปประเด็นที่ทาง Speaker ได้นำเสนอ ดังนี้ครับ

1. พูดถึงการประเมิน ภาระ (Burden) ของโรค และ การพัฒนาการรักษาและเป้าหมายที่เหมาะสม
2. ถ้าการรักษาด้วยยายังไม่ได้ผล เปลี่ยนไปใช้การรักษาทางเลือก (Alternative therapy) หรือ การทดลองทางคลินิก (Clinical trial)
3. ยากลุ่ม JAK Inhibitors และ Interferons ยังใช้ได้ผล กับ ผู้ป่วยโรค MPNs หลายชนิด
4. ยังมีการทดลอง ยาพุ่งเป้า อีกหลายตัว เช่น ยา 2^nd Line ของ โรค พังผืดในไขกระดูก MF และ 3^rd Line ของโรค เลือดข้น PV หรือ โรคเกล็ดเลือดสูง ET

ในตอนนี้ ผมขอหยิบยกเอา สไลด์เกี่ยวกับ แนวทางการบำบัดที่ไม่ใช้ยาสำหรับการบรรเทาภาระของโรค MPN ที่ได้มีการศึกษาอยู่ในหลายขั้น เช่น ในทดลองในระยะที่ 2 หรือ กำลังดำเนินการอยู่ หรือ อยู่ในขั้นการเตรียมการ ดังนี้ครับ

• Yoga โยคะ เฟส 2 จากการประชุม ASH 2017
• Nutrition โภชนาการ จากการประชุม ASH 2017-Scherber
• Physical Activity กิจกรรมทางกาย หรือ การเคลื่อนไหวร่างกาย in development
• Diet Intervention การปรับเปลี่ยนอาหาร อยู่ในขั้นการเตรียมการ
• Meditation การทำสมาธิ กำลังดำเนินอยู่
• ACT Therapy (Acceptance and Commitment Therapy) กำลังดำเนินอยู่ เป็นการบำบัดโดยการยอมรับและการให้สัญญา เป็นการวิเคราะห์พฤติกรรมทางคลินิกอย่างหนึ่ง ผสมผสานการยอมรับและการมีสติ

Cr: Many thanks for the impressive and informative presentation to Prof. Ruben Mesa

5thMPN Horizons Mini Virtual Conference 2020-Day2 (24^th Jan)

Take-Home Message: EP4 Treatment Efficacy Observed/ENDPOINTS

ตอนที่ 4: การติดตามสังเกตุประสิทธภาพการรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งเลือดสูง MPNs

Speaker ได้นำเสนอ สไลด์ของยาที่ใช้รักษาโรค MPNs ดังนี้

• Ruxolitinib มีผลต่อ ม้าม(Spleen) อาการของโรค(Symptoms) พังผืด (Fibrosis) และ อัตราการอยู่รอดโดยรวม (Overall Survival)
• Fedratinib  มีผลต่อ ม้าม อาการ และ พังผืด
• Momelotinib มีผลต่อ ม้าม อาการ และ ภาวะซีด(anemia)
• CPI-0610 มีผลต่อ ม้าม อาการ พังผืด และ ภาวะซีด
• Navitoclax มีผลต่อ ม้าม อาการ และ พังผืด
• Pacritinib มีผลต่อ ม้าม และ อาการ
• IMG-7289 มีผลต่อ ม้าม อาการ และ ผลทางโมเลกุล(Molecurlar)
• Imetelstat มีผลต่อ ม้าม อาการ และ อัตราการอยู่รอดโดยรวม(OS) ยังมี ?
• Luspatercept มีผลต่อ ภาวะซีด

ผมขอต่อด้วยการนำเสนอของ MPN Landmark Study-USA เกี่ยวกับ อาการของโรค MPNs ที่ผู้ป่วยต้องการให้ช่วยแก้ไขมากที่สุด 3 อันดับแรกของแต่ละโรค อันดับหนึ่งเหมือนกันทุกโรค คือ ความเหนื่อยล้า หรือ Fatigue

• โรคพังผืดในไขกระดูก MF 1. ความเหนื่อยล้า Fatigue 47% 2. แน่นท้อง 3. ปวดกระดูก
• โรคเลือดข้น PV 1. ความเหนื่อยล้า 33% 2. อาการคัน 3. นอนหลับยาก
• โรคเกล็ดเลือดสูง ET 1. ความเหนื่อยล้า 33% 2. ความดันโลหิตสูง 3. มือเท้าชา

Cr: Many thanks for the impressive and informative presentation to Prof. Ruben Mesa

5thMPN Horizons Mini Virtual Conference 2020-Day2 (24^th Jan)

Take-Home Message: EP5 Clinical & Economical Implications of Hydroxyurea Intolerance in PV in routine clinical practice in Israel

ตอนที่ 5: การศึกษาผลกระทบทางเศรษฐกิจและทางคลินิกของการแพ้ยาไฮดร็อกซี่ยูเรีย HU ในผู้ป่วยโรคเลือดข้น PV ที่ประเทศ อิสรเอล

จากผลการศึกษา ผู้ป่วยโรคเลือดข้น PV 830 คน มีผู้ป่วยที่แพ้ยา HU 318 คน (38.3%) ดื้อยา 3 คน และไม่อยู่ในเกณฑ์แพ้ยาหรือดื้อยา 509 คน (61.3%)

1. เกือบ 40% ของผู้ป่วยโรคเลือดข้น PV ที่แพ้ยา ไฮดร็อกซี่ยูเรีย HU
2. ผู้ป่วยที่แพ้ยา HU เพิ่มอัตราการเสียชีวิต ลิ่มเลือดอุดตัน พัฒนาไปเป็นโรคพังผืดในไขกระดูก MF การเข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาล และ เกิดภาระทางอารมณ์ ที่สูงกว่า ผู้ป่วยที่ไม่แพ้ยา ประมาณ 2 – 4 เท่าตัว
3. การแพ้ยา HU มีส่วนทำให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาเพิ่มขึ้น
4. การแพ้ยา HU ของผู้ป่วยโรคเลือดข้น PV ส่งผลกระทบทางเศรษกิจทางคลินิกอย่างมาก ชี้ถึงความจำเป็นที่ต้องมีการพัฒนาการรักษาผู้ป่วยอย่างจริงจัง
5. ยา Ruxolitinib และ Ropeginterferon สำหรับผู้ป่วยโรคเลือดข้น ได้ถูกจัดลำดับ ในเกณฑ์ สูงขึ้นโดย HTA committee และคาดว่าจะรู้ผลการตัดสินใจสุดท้ายใน 2-3 วันนี้

Cr: Many thanks for the impressive and informative presentation to Giora Sharf